痴呆患者行为和心理症状的治疗
痴呆是一种由大脑器质性病变引起的以记忆、认知和社会功能损害为特征的综合征，导致患者日常生活能力下降。痴呆的病因包括：阿尔兹海默病、血管性痴呆、帕金森病痴呆、路易体痴呆、混合性痴呆、额颞叶痴呆、克雅氏病、常压性脑积水、亨廷顿病、韦尼克脑病。
痴呆呈进行性发展，症状多种多样，五项核心功能（记忆、语言和沟通、专注能力、推理和判断能力、视知觉）中至少 2 项受损。无任何功能损害的认知障碍被称为轻度认知障碍，每年约 12-15% 的轻度认知障碍患者进展为痴呆。
痴呆的行为和心理症状 (BPSD) 是指患者的非认知相关症状和行为异常的集合，也被称为「神经精神症状」。BPSD 是各型痴呆进展过程中的重要表现。
约 35-85% 的轻度认知障碍患者出现 BPSD，约 90% 的痴呆患者存在至少一种 BPSD，并随疾病进展发生波动。
最常见的 BPSD 是抑郁、情感淡漠、易怒、激越和焦虑，去抑制、幻觉和欣快则很少见。其中，焦虑、淡漠和抑郁最具临床意义。BPSD 的药物治疗是痴呆领域的研究热点。
BPSD 的药物治疗
抑郁
据报道，近 50% 的迟发性抑郁症合并认知障碍。痴呆患者中抑郁症的发生率为 9-68%。抑郁是痴呆的危险因素，也是常见的临床表现。约 40% 的阿尔茨海默症（AD）患者会出现明显抑郁症状。痴呆相关抑郁症的表现各不相同，通常不伴自杀倾向。三环类抗抑郁药 (TCA)、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 和单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) 已被用于治疗痴呆相关抑郁症。
对于 AD 合并抑郁的一线药物是舍曲林 (TCA) 和西酞普兰 (SSRI)。正在接受抗精神病药物治疗的患者禁用西酞普兰。米氮平属于去甲肾上腺素能和特异性 5-羟色胺 (5-HT) 能抗抑郁药，被推荐用于二线治疗。
治疗帕金森病痴呆和路易体痴呆的一线药物为西酞普兰，舍曲林作为二线治疗。
美金刚是治疗中重度 AD 的常用药，可改善 AD 患者的认知功能。最近一项研究对多项美金刚治疗痴呆相关抑郁的试验进行整合，发现神经精神量表得分有显著改善，且不良反应轻微。
淡漠
淡漠是痴呆的一种神经精神症状，表现为兴趣丧失、动力缺乏。淡漠可能表现为抑郁症的症状或单独存在。
相较其他 BPSD，关于淡漠的研究关注较少。情感淡漠与 AD 患者认知能力的快速下降相关，研究显示，轻度认知障碍患者如果同时表现为情感淡漠，一年后更易进展为 AD。
舍曲林和西酞普兰作为阿尔茨海默病、帕金森病和路易体痴呆患者淡漠症状的一线治疗。二线药物包括胆碱酯酶抑制剂 (AChEI) 多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。
焦虑和激越
焦虑作为痴呆的行为症状见于 5-21% 的患者，表现为情绪痛苦、坐立不安、身体或言语爆发、损坏物品。与阿尔茨海默型痴呆相比，焦虑在血管性痴呆患者中更常见。当痴呆进展到严重阶段，其强度降低。
AD 患者的焦虑症状可能是对认知能力进行性下降的心理反应或是由疾病的其他症状（例如，注意力下降、激越或偏执）引起的。此外，对于有精神疾病个人或家族性史等危险因素的患者，焦虑与进行性认知丧失引起的压力有关。
西酞普兰是治疗 AD 痴呆相关中度激越/焦虑的一线药物。二线药物包括曲唑酮（5-HT 拮抗剂和再摄取抑制剂）、劳拉西泮（苯二氮卓类，对 GABA–A 受体具有正变构调节作用）、米氮平和美金刚。
重度激越/焦虑的一线治疗药物是利培酮（抗精神病药；多巴胺 D2 和 5-HT2A 拮抗剂），起始剂量为 500 µg qd，最大剂量为 1 mg bid。二线药物包括阿立哌唑（非典型抗精神病药物；部分多巴胺能 D2 激动剂、部分 5-HT1A 激动剂、5-HT2A 拮抗剂、5-HT7 拮抗剂、部分 5-HT2C 激动剂）；奥氮平（非典型抗精神病药；多巴胺能 D2 拮抗剂、5-HT2A 拮抗剂）；美金刚和劳拉西泮。奥氮平的起始剂量为 2.5 mg qd，最大剂量为 1 mg bid。阿立哌唑的起始剂量为 5 mg qd，最大剂量为 10 mg/d。
对于路易体痴呆和帕金森病，西酞普兰和舍曲林是治疗中度激越/焦虑的一线药物。二线治疗包括卡巴拉汀、多奈哌齐、加兰他敏和劳拉西泮。
对于重度激越/焦虑，一线药物包括喹硫平（非典型抗精神病药物；多巴胺能 D2 拮抗剂，5-HT2A 拮抗剂）。二线药物为卡巴拉汀、多奈哌齐、加兰他敏和劳拉西泮。喹硫平的起始剂量为 25 mg qd，最大剂量为 10 mg/d。劳拉西泮的起始剂量为 0.5-1 mg bid，最大剂量为 1 mg bid。
BPSD 的药物治疗汇总
治疗 BPSD 的特殊注意事项
由于缺乏证据，抗惊厥药和情绪稳定剂在 BPSD 中的使用受到限制，但可用于其他治疗无效或禁忌的患者。
应使用非典型抗精神病药物作为抗精神病治疗。高剂量的非典型抗精神病药或正常剂量的典型抗精神病药可使认知功能恶化，脑血管事件风险升高 3 倍，死亡率升高 2 倍。
由于锥体外系副作用显著，氟哌啶醇（攻击行为的一线治疗）和利培酮禁用于帕金森病痴呆和路易体痴呆患者。
在与血管性（卒中相关）痴呆相关的 BPSD 中，胆碱酯酶抑制剂和美金刚尚未获批，因此不应使用。除此之外，缺乏关于血管性痴呆相关 BPSD 的显著证据。
由于缺乏证据基础，其他类型痴呆（阿尔茨海默病、帕金森和路易体痴呆除外）的治疗策略目前尚未完全阐明。
小结
痴呆是老年患者生活质量下降的主要原因，导致认知能力和记忆的进行性丧失。目前的药物治疗方法仅能缓解症状。随着痴呆症的进展，患者表现为多种症状：精神病理症状、运动功能异常、进食障碍和昼夜节律不平衡等，将进一步降低生活质量。
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