家属应当正视双相情感障碍的手术治疗意义

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双相情感障碍是一种常见的精神类疾病，主要表现为躁狂、抑郁或者焦虑性躁狂(一种躁狂和抑郁症状的混合形式)呈现周期性交替出现，此病严重影响患者的日常生活和社会功能。

双相情感障碍的危险因素

首先，双相情感障碍发病的原因尚不明确，因此无法对因治疗。研究认为，遗传与环境因素在其发病过程中均有重要作用，而以遗传因素的影响更为突出。

其次，双相情感障碍的表现更具有隐蔽性，很多有抑郁情绪的患者在医院就诊时，通常不会向医生主动叙述自己过去情绪持续高涨的情形，因为他们往往认为那段情绪高涨的经历是正常的。所以，双相情感障碍的患者很容易误诊为“抑郁症”，这就需要有经验的临床医生仔细甄别了。

另外需要注意的是，双相障碍在治疗上要比单独患有抑郁症或躁狂症更为困难，患者处在抑郁情绪时和处在躁狂情绪时的治疗方法是不同的，而且双相障碍的发病因素受生物学因素的影响更为密切，所以药物干预在双相障碍患者的治疗中起到了主要的作用。通常情况下，不同的药物组合，对早期患者的治疗有效，许多症状可以减轻甚至消除;部分双相情感障碍患者甚至能够回归社会并拥有高质量的生活。但是长期用药会出现不同的药物副作用。例如，奥氮平会引起患者嗜睡、口干、头晕和体重增加;利培酮会引起患者困倦、躁动和恶心;阿立哌唑会引起患者恶心、胃部不适、嗜睡和躁动不安等。

如何解决治疗困境

若患者出现上述无法忍受的药物副作用，或者病程超过5年以上，经足量足疗程药物治疗疗效欠佳，或者病情已严重影响其生活者，可考虑行立体定向神经调控手术进行治疗。

多项解剖学和生理学研究表明，双相情感障碍患者的临床症状与大脑边缘系统的多个神经核团，如杏仁核、扣带回、中央隔区、伏隔核、内囊前肢、丘脑背内侧核等有对应的关系。通过手术机器人辅助，可以精准定位这些神经核团，并有针对性地进行神经功能调控，从而有效控制精神症状。而药物需参与复杂的人体生理、生化反应过程，且持续时间有限，停药后疗效即消失;增大服药量，还会引起严重副作用。

至于手术是否安全有效，我想说的是立体定向神经调控手术属于微创手术，与常规开颅手术不同。这种手术的优势在于：精准微创，我们在术前通过CT\MRI\DTI多图影像数据及手术机器人辅助提前规划手术路径，调控区域可控，术前规划的手术路径有效的避开了人脑重要的神经血管，靶点也不在人脑的运动区、语言区和智能区，因此术后安全性较高，不会发生瘫痪、残疾、痴傻等情况;其次，手术疗效明确且快速，通过手术机器人辅助，可以精准定位这些神经核团，将特定电极送至神经病理环路上特定的神经核团靶点，使接触部位的神经细胞发生射频消融或抑制，就可以控制异常神经病理冲动从而有效控制精神症状，与药物治疗相比，手术去除顽固性的精神症状更为快速，手术可有效去除95%的顽固性精神症状;第三，手术隐蔽式切口不影响美观，手术切口选择在发际线以内，相比早期的外科手术，现代的微创手术头皮切口更小，头皮切口约仅为3厘米，更适用于女性患者;最后，术后增强社会回归能力，术后患者可恢复学习、工作、生活、交际等社会功能，逐渐回归社会、过正常人生活。

手术机器人用于术中手术操作辅助

我们在门诊中也接触过这一类家属，他们容易把早期的精神外科与现代的手术混为一谈，比如，他们错误的认为手术是让躁狂的病人变得安静下来。的确如此，早期的“额叶切除性手术”，适用于躁狂的病人，但因切除性手术具有极大的破坏性，容易导致后遗症的发生，1950年代中期开始，额叶切除术被逐渐禁止应用于临床。而现代的“第五代立体定向多靶点神经调控手术”其特点是选择多种核团一次性调控。比如“双相情感障碍”的脾气暴躁、妄想、挥霍，抑郁期的悲观、接触被动、寡言少语等等多种精神症状，术前在评估时选择多个靶点如：杏仁核、扣带回、中央隔区、伏隔核等核团多靶点一次性集中调控(可一次性做十个以上的靶点)。比起早期的“精神外科”单靶点毁损手术，术后复合型症状均改善消除，而单靶点手术则是针对一种症状做到减轻(如躁狂)，术后还存在明显的其他精神症状。而现代的“第五代立体定向多靶点神经调控手术”适应症更为广泛。

神经调控手术开始前场景

明确手术治疗目的

家属在选择手术治疗之前，应该明确治疗目的，不要盲目追求“根治、停药、不复发”。虽然精神疾病的病因不明，无法彻底根治，但是我们可以通过手术控制病情进展，术后基本控制双相情感障碍患者的症状，消除其对家庭和社会的肇事、闯祸根源;使患者恢复自知力，承认有病，自愿接受进一步治疗;减少患者的用药剂量，从而降低药物所致的副作用、并发症，像这些都是手术可以达到的目的，有意向的家属可以带患者来院进行综合评估，希望各位患者家属，正视手术功能，并着手解决当前的“困局”。

以下通过一则案例辅以说明

患者小陈，女性，27岁。六年前无明显诱因出现情绪激动、暴躁易怒、伤人毁物的症状，被当地精神专科医院确诊为情感性精神障碍。在住院过程中，医生予以抗躁狂、稳定情绪的药物治疗，症状好转后出院;缓解期生活基本正常。两年前，因亲人去世，小陈的症状突然加重，出现抑郁倾向，不愿与人接触、更不愿出门，对身边的事物失去兴趣、情绪不稳、内心焦虑，被医院诊断为“双相情感障碍”。经规律、足量、足疗程药物治疗后，病情控制欠佳，双相症状始终反复发作，甚至出现严重的厌世情绪，数次割腕、撞墙自杀未遂。这些顽固性的精神症状药物难以治疗，病情也严重影响患者及家庭的正常生活。通过手术治疗后，抑郁、焦虑、悲观厌世、躁狂等异常的精神症状消失了，亲情感回归了。术后第二年随访，小陈性格开朗，情绪稳定，人生价值观正常，再未出现自杀、自残行为，现已回归工作岗位。

双相情感障碍的危害极大，它会影响整个家庭的幸福和社会的安定。对于这类患者，采用第五代脑立体定向神经调控技术进行手术治疗，也许是一种较好的选择。一次性多靶点神经调控手术，可以去除多个疑难复杂的精神症状，让患者躁狂、抑郁、睡眠差、伤人毁物、自残、自杀等症状消失，这对患者的术后康复极为有利。总之，该疾病非常复杂，需要采取综合的治疗措施，才能获得较好的疗效。在内科治疗效果不佳时，家属可以考虑选择外科治疗的方式，以挽救脆弱的生命。

(本号的医学科普文章由同济大学附属东方医院功能神经科医编小组发布，禁止抄袭，盗用必究)

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